OBIAD DLA SENIORA - SKŁADANIE ZAMÓWIEŃ

Imię i nazwisko:*wymagane

Adres e-mail:*wymagane

Zestaw obiadowy: zupa + drugie danie
(*wymagane - należy zaznaczyć pole przy wybranym zestawie)

standardz uwzględnieniem diety

Dieta:
(*opcjonalne - należy zaznaczyć pole przy wybranej diecie)

dieta w niedożywieniudieta w zaparciachdieta cholesterolowadieta lekkostrawna (w tym przy biegunkach)dieta w cukrzycy / stanie przedcukrzycowym / insulinooporności

Informacja o zdiagnozowanych jednostkach chorobowych, istotne wyniki badań krwi:

*wymagane

Informacja o alergiach i nietolerancjach pokarmowych (np.: celiakia, nietolerancja laktozy i inne) / produktach wykluczonych z diety w wyniku jednostek chorobowych:

*wymagane

Zamawiam dostawy w dni robocze w okresie (nie krócej niż dwa tygodnie):

*jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste

Zamawiam dostawy w soboty i niedziele w okresie (za dodatkową opłatą – patrz regulamin, nie krócej niż dwa tygodnie):

*jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste

Zamawiam dostawy w określone dni tygodnia:

*jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste

Dokładny adres dostawy:

*wymagane

Telefon kontaktowy do odbiorcy usługi:

*wymagane

Telefon kontaktowy, e-mail do opiekuna lub osoby finansującej usługę:

*wymagane

Zaznajomiłem(am) się z treścią Regulaminu
i zgadzam się z jego postanowieniami.
*wymagane

Zaznajomiłem(am) się z treścią Klauzuli Informacyjnej
i zgadzam się z jej postanowieniami.
*wymagane