OBIAD DLA SENIORA - SKŁADANIE ZAMÓWIEŃ


    Imię i nazwisko:*wymagane
    Adres e-mail:*wymagane

    Zestaw obiadowy: zupa + drugie danie
    (*wymagane - należy zaznaczyć pole przy wybranym zestawie)

    standardz uwzględnieniem diety

    Dieta:
    (*opcjonalne - należy zaznaczyć pole przy wybranej diecie)

    dieta w niedożywieniudieta w zaparciachdieta cholesterolowadieta lekkostrawna (w tym przy biegunkach)dieta w cukrzycy / stanie przedcukrzycowym / insulinooporności


    Informacja o zdiagnozowanych jednostkach chorobowych, istotne wyniki badań krwi:
    *wymagane
    Informacja o alergiach i nietolerancjach pokarmowych (np.: celiakia, nietolerancja laktozy i inne) / produktach wykluczonych z diety w wyniku jednostek chorobowych:
    *wymagane
    Zamawiam dostawy w dni robocze w okresie (nie krócej niż dwa tygodnie):
    *jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste
    Zamawiam dostawy w soboty i niedziele w okresie (za dodatkową opłatą – patrz regulamin, nie krócej niż dwa tygodnie):
    *jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste
    Zamawiam dostawy w określone dni tygodnia:
    *jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste
    Dokładny adres dostawy:
    *wymagane
    Telefon kontaktowy do odbiorcy usługi:
    *wymagane
    Telefon kontaktowy, e-mail do opiekuna lub osoby finansującej usługę:
    *wymagane
    *wymagane


    *wymagane

    *wymagane