OBIAD DLA SENIORA - SKŁADANIE ZAMÓWIEŃ


Imię i nazwisko:*wymagane
Adres e-mail:*wymagane

Zestaw obiadowy: zupa + drugie danie
(*wymagane - należy zaznaczyć pole przy wybranym zestawie)

standardz uwzględnieniem diety

Dieta:
(*opcjonalne - należy zaznaczyć pole przy wybranej diecie)

dieta w niedożywieniudieta w zaparciachdieta cholesterolowadieta lekkostrawna (w tym przy biegunkach)dieta w cukrzycy / stanie przedcukrzycowym / insulinooporności


Informacja o zdiagnozowanych jednostkach chorobowych, istotne wyniki badań krwi:
*wymagane
Informacja o alergiach i nietolerancjach pokarmowych (np.: celiakia, nietolerancja laktozy i inne) / produktach wykluczonych z diety w wyniku jednostek chorobowych:
*wymagane
Zamawiam dostawy w dni robocze w okresie (nie krócej niż dwa tygodnie):
*jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste
Zamawiam dostawy w soboty i niedziele w okresie (za dodatkową opłatą – patrz regulamin, nie krócej niż dwa tygodnie):
*jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste
Zamawiam dostawy w określone dni tygodnia:
*jeżeli wypełniasz inne pole daty, zostaw pole puste
Dokładny adres dostawy:
*wymagane
Telefon kontaktowy do odbiorcy usługi:
*wymagane
Telefon kontaktowy, e-mail do opiekuna lub osoby finansującej usługę:
*wymagane
*wymagane


*wymagane

*wymagane